No Surprises Act Good Faith Estimate: Was Patienten wissen müssen
Seit Januar 2022 schreibt der No Surprises Act vor, dass Leistungserbringer im Gesundheitswesen unversicherten und selbstzahlenden Patienten vor der Behandlung einen schriftlichen Kostenvoranschlag aushändigen. Dieser sogenannte Good Faith Estimate/GFE soll überraschende Rechnungen verhindern, bevor sie entstehen.
Was der Good Faith Estimate im No Surprises Act bedeutet
Der Good Faith Estimate ist eine rechtlich verankerte Schätzung der voraussichtlichen Behandlungskosten. Er gilt für nicht versicherte Personen sowie für Patienten, die bewusst auf ihre Krankenversicherung verzichten und die Rechnung direkt bezahlen. Leistungserbringer müssen diesen Voranschlag schriftlich bereitstellen, sobald eine Terminanfrage gestellt oder ein geplanter Eingriff angemeldet wird.
Der GFE ist kein verbindlicher Festpreis, aber er legt eine Erwartungsgrundlage fest. Weicht die endgültige Rechnung um mehr als 400 US-Dollar vom Voranschlag, haben Patienten das Recht, einen unabhängigen Schlichtungsprozess einzuleiten.
Wer ist zur Ausstellung verpflichtet?
- Medizinische Praxen und Facharztpraxen jeder Disziplin
- Ambulante chirurgische Zentren
- Krankenhäuser bei planbaren Eingriffen
- Therapeuten im Bereich Verhaltensgesundheit und psychische Gesundheit
- Zahnärztliche Praxen und oralchirurgische Einrichtungen
Was der GFE inhaltlich enthalten muss
- Name und Kontaktdaten des Leistungserbringers
- Diagnose-Codes (ICD-10) und Leistungscodes (CPT/HCPCS) für alle geplanten Behandlungen
- Geschätzter Betrag pro Leistungsposition
- Angaben zu beteiligten Einrichtungen oder Ko-Leistungserbringern (z. B. Anästhesieteam, Labor)
- Datum der Ausstellung und geplantes Behandlungsdatum
- Hinweis auf das Recht zur Einleitung eines Schlichtungsverfahrens bei erheblicher Abweichung
Fristen: Wann muss der GFE ausgehändigt werden?
Die zeitlichen Vorgaben hängen davon, wie weit im Voraus ein Termin vereinbart wird. Die Regel lautet:
- Termin mindestens 10 Werktage im Voraus: GFE muss spätestens 3 Werktage nach Terminvereinbarung vorliegen
- Termin 3 bis 9 Werktage im Voraus: GFE muss spätestens 1 Werktag nach Vereinbarung zugestellt werden
- Patient fordert GFE ohne konkreten Termin an: Ausstellung innerhalb von 3 Werktagen nach Anfrage
Notfallbehandlungen fallen ausdrücklich nicht unter diese Pflicht. Der GFE gilt nur für planbare, nicht akut lebensrettende Eingriffe.
Die 400-Dollar-Regel und das Schlichtungsverfahren
Wenn die tatsächliche Rechnung den GFE-Betrag um mehr als 400 US-Dollar überschreitet, können Patienten innerhalb von 120 Tagen nach Rechnungsstellung ein unabhängiges Schlichtungsverfahren beantragen — auf Bundesebene bekannt als "Patient-Provider Dispute Resolution" (PPDR). Das Verfahren wird durch eine vom US-Bundesgesundheitsministerium/HHS zertifizierte Schlichtungsstelle durchgeführt.
Der Antragsteller zahlt eine Bearbeitungsgebühr, die vom HHS festgelegt und gelegentlich angepasst wird. Gewinnt der Patient das Verfahren, wird die Gebühr vom Leistungserbringer erstattet. Die Entscheidung der Schlichtungsstelle ist für beide Parteien bindend.
Häufige Fehler bei der GFE-Ausstellung — und ihre Konsequenzen
In der Praxis zeigen sich wiederkehrende Lücken bei der GFE-Konformität. Fehlende CPT-Codes, zu allgemeine Leistungsbeschreibungen und das Vergessen von Drittleistern wie dem Anästhesieteam oder dem Pathologielabor führen regelmäßig zu Voranschlägen, die rechtlich nicht haltbar sind.
- GFE wird erst nach Behandlung ausgehändigt — damit ist die Fristanforderung verfehlt
- Ko-Leistungserbringer fehlen im Voranschlag, obwohl ihre Beteiligung bekannt war
- GFE enthält Pauschalbeträge ohne Aufschlüsselung nach CPT-Codes
- Patient erhält keinen Hinweis auf sein Recht zur Streitbeilegung
Leistungserbringer, die wiederholt gegen die GFE-Pflicht verstoßen, riskieren Strafzahlungen von bis zu 10.000 US-Dollar pro Verstoß durch das HHS Office of Inspector General.
GFE für versicherte Patienten: der Convening Provider
Für Patienten mit Krankenversicherung existiert eine erweiterte Form des GFE, die sogenannte Advanced Explanation of Benefits/AEOB. Dabei koordiniert der "Convening Provider" (der hauptverantwortliche Leistungserbringer) die Kostenschätzungen aller beteiligten "Co-Providers" und reicht den kombinierten GFE bei der Versicherung ein. Die Versicherung erstellt daraus die AEOB und stellt sie dem Patienten zur Verfügung.
Dieser Prozess ist technisch anspruchsvoller und erfordert Datenaustausch zwischen Praxis, Ko-Leistungserbringern und Versicherungsträger. Die entsprechenden Bundesregelungen für versicherte Patienten befinden sich noch in der Umsetzungsphase — Stand der Informationen sollte jeweils mit den aktuellen CMS-Richtlinien abgeglichen werden.
Praktischer Umgang: Was Patienten tun können
Wer ohne Versicherung oder als Selbstzahler eine geplante Behandlung in Anspruch nimmt, sollte den GFE aktiv einfordern, bevor der Termin bestätigt wird. Liegt kein GFE vor oder wird er verweigert, kann eine Beschwerde beim federally facilitated marketplace oder direkt beim HHS eingereicht werden.
- GFE schriftlich (per E-Mail oder Post) anfordern, sobald ein Termin angefragt wird
- Voranschlag auf vollständige CPT-Code-Auflistung prüfen
- Klären, ob weitere Leistungserbringer (Labor, Anästhesie, Radiologie) beteiligt sind und ob deren Kosten enthalten sind
- GFE aufbewahren und mit der endgültigen Rechnung vergleichen
- Bei Abweichung über 400 US-Dollar innerhalb von 120 Tagen das PPDR-Verfahren beim HHS einleiten
Fazit: Transparenz vor der Behandlung ist Pflicht, nicht Option
Der Good Faith Estimate unter dem No Surprises Act gibt unversicherten und selbstzahlenden Patienten erstmals ein strukturiertes Recht auf Kostentransparenz vor medizinischen Eingriffen. Für Leistungserbringer bedeutet das: vollständige, fristgerechte Dokumentation aller Leistungen — oder ein erhebliches Haftungsrisiko. Für Patienten gilt: Der GFE ist kein Gefallen, sondern eine gesetzliche Schutzmaßnahme. Ihn einzufordern ist keine Unhöflichkeit, sondern selbstverständliches Patientenrecht.