No Surprises Act: Out-of-Network Billing, Balance Billing & Ihre Rechte
Seit Januar 2022 schützt der No Surprises Act Patienten in den USA vor unerwarteten Rechnungen von Leistungserbringern außerhalb ihres Versicherungsnetzwerks. Die Kernregel: Wer sich in einer Notaufnahme behandeln lässt oder in einer In-Network-Einrichtung von einem Out-of-Network-Arzt behandelt wird, zahlt grundsätzlich nicht mehr als die üblichen In-Network-Kostenbeteiligungen. Was das konkret bedeutet und wo Ausnahmen gelten, erklärt diese Seite.
Was der No Surprises Act bei Out-of-Network-Leistungen regelt
Der Gesetzentwurf trat als Teil der Consolidated Appropriations Act 2021 in Kraft und adressiert eine spezifische Lücke: Patienten, die keinen Einfluss darauf haben, ob ein behandelnder Arzt in ihrem Netzwerk ist, sollten nicht für diese unkontrollierbaren Situation finanziell haften. Drei Szenarien stehen dabei im Mittelpunkt.
- Notfallbehandlungen in Out-of-Network-Einrichtungen oder durch Out-of-Network-Leistungserbringer — unabhängig davon, ob der Patient die Einrichtung bewusst gewählt hat.
- Nicht-Notfallbehandlungen in einer In-Network-Einrichtung durch einen Arzt, Anästhesisten oder anderen Spezialisten, der nicht im Netzwerk der Versicherung ist.
- Luftrettung durch Out-of-Network-Anbieter, sofern es sich um einen Notfall handelt.
In all diesen Fällen dürfen Leistungserbringer den Patienten nur die versicherungsseitig festgelegten In-Network-Kostenbeteiligungen (Copay, Coinsurance, Deductible) berechnen. Alles, was darüber hinausgeht, ist unter den Schutzvorschriften des No Surprises Act verboten.
Balance Billing: Was es ist und warum es verboten wird
Balance Billing bezeichnet die Praxis, bei der ein Leistungserbringer die Differenz zwischen seinem Honorar und dem von der Versicherung bezahlten Betrag direkt dem Patienten in Rechnung stellt. Angenommen, ein Anästhesist berechnet 3.000 Dollar für eine Operation; die Versicherung erstattet 1.800 Dollar. Beim Balance Billing erhält der Patient eine Rechnung über die verbleibenden 1.200 Dollar — zusätzlich zu seinen regulären Kostenbeteiligungen.
Genau dieses Vorgehen wird durch den No Surprises Act in den oben genannten Szenarien verboten. Leistungserbringer müssen Abrechnungsstreitigkeiten mit der Versicherung über einen festgelegten Schiedsverfahrensprozess (Independent Dispute Resolution, IDR) klären — nicht auf dem Rücken des Patienten.
Wer ist durch den No Surprises Act geschützt?
Der Schutz gilt für Personen mit bestimmten Krankenversicherungsplänen — konkret für Gruppenversicherungen über den Arbeitgeber (sowohl versicherte als auch selbst finanzierte Pläne) sowie für individuelle Versicherungen auf dem Marktplatz/Marketplace. Nicht abgedeckt sind hingegen Pläne, die vor dem 23. März 2010 bestanden und seitdem unverändert geblieben sind (sogenannte "grandfathered plans"), sowie Kurzzeit-Krankenversicherungen.
Für Medicare- und Medicaid-Versicherte gelten separate, aber ähnliche Schutzregelungen — diese sind nicht direkt Teil des No Surprises Act, bieten jedoch in vielen Punkten vergleichbaren Schutz vor überhöhten Out-of-Network-Abrechnungen.
Out-of-Network-Anbieter: Was Leistungserbringer beachten müssen
Das Gesetz legt nicht nur fest, was Patienten zahlen dürfen — es definiert auch Pflichten für Leistungserbringer und Einrichtungen.
Pflicht zur Vorabinformation (Good Faith Estimate)
Nicht versicherte oder selbst zahlende Patienten haben einem geplanten Eingriff oder einer geplanten Leistung Anspruch auf einen Good Faith Estimate — eine schriftliche Kostenschätzung, die mindestens drei Werktage vor dem Termin vorliegen muss. Weicht die tatsächliche Rechnung um mehr als 400 Dollar von dieser Schätzung, kann der Patient das Streitschlichtungsverfahren des Patientenschutzprogramms nutzen.
Notice and Consent: Die begrenzte Ausnahme
Bei bestimmten nicht-notfallmäßigen Leistungen durch Out-of-Network-Anbieter in In-Network-Einrichtungen können Leistungserbringer unter engen Voraussetzungen eine schriftliche Einverständniserklärung einholen. Stimmt der Patient mindestens 72 Stunden vor dem Eingriff schriftlich zu und wird klar über die potenziellen Kosten informiert, darf in diesen Fällen doch außerhalb des Netzwerks abgerechnet werden. Diese Ausnahme gilt jedoch nicht für Notfälle, Anästhesie oder Laborleistungen — und Patienten können die Zustimmung unter Druck nicht rechtsgültig geben.
Der IDR-Prozess: Wie Streitigkeiten zwischen Versicherung und Anbieter gelöst werden
Wenn Versicherung und Leistungserbringer sich nicht auf eine Vergütung einigen können, greift das Independent Dispute Resolution/IDR-Verfahren. Beide Parteien reichen ihre Preisvorstellungen ein; ein zertifizierter IDR-Schiedsrichter wählt einen der beiden Beträge aus — keinen Kompromiss dazwischen. Als Anker dient dabei der Qualifying Payment Amount/QPA, der in der Regel dem median In-Network-Preis des jeweiligen Versicherungsplans für diese Leistung entspricht.
Für den Patienten ist dieses Verfahren weitgehend unsichtbar: Weder Kosten noch organisatorischer Aufwand fallen auf seiner Seite an. Die finanzielle Auseinandersetzung bleibt ein bilaterales Thema zwischen Versicherer und Anbieter.
Was tun, wenn Sie trotzdem eine unerwartete Out-of-Network-Rechnung erhalten?
Trotz des Gesetzes passiert es: Abrechnungsfehler, mangelnde Kenntnis des No Surprises Act beim Anbieter oder bewusstes Umgehen der Regeln führen dazu, dass Patienten Rechnungen erhalten, die sie nicht schulden. In diesem Fall empfehlen sich folgende Schritte:
- Rechnung nicht sofort bezahlen. Klären Sie zunächst, ob der Anbieter im Netzwerk war und ob der No Surprises Act anwendbar ist.
- Versicherung kontaktieren. Fordern Sie eine Erläuterung der Leistungsabrechnung (Explanation of Benefits, EOB) an und prüfen Sie, was bereits erstattet wurde.
- Beschwerde einreichen. Das U.S. Department of Health & Human Services/HHS betreibt unter dem No Surprises Help Desk eine Beschwerdestelle: 1-800-985-3059.
- State Insurance Commissioner. Viele Bundesstaaten haben eigene Schutzgesetze, die mit dem No Surprises Act zusammenwirken oder diesen ergänzen. Eine Beschwerde beim staatlichen Versicherungskommissar ist parallel möglich.
Grenzen des Schutzes: Was der No Surprises Act nicht abdeckt
Das Gesetz ist weitreichend, aber nicht unbegrenzt. Wer bewusst einen Out-of-Network-Anbieter für eine planbare Leistung wählt und die oben genannte Notice-and-Consent-Erklärung unterzeichnet hat, ist nicht geschützt. Auch Ground-Ambulanzen fallen nicht unter den No Surprises Act — hier gelten andere bundesstaatliche Regelungen, die je nach Wohnort stark variieren.
Zahnärztliche und ophthalmologische Leistungen, sofern sie über separate Fachpläne versichert sind, unterliegen ebenfalls nicht den Hauptvorschriften des Gesetzes. Patienten mit Plänen außerhalb der regulären Gruppenversicherung oder des Marketplace sollten ihren Versicherungsvertrag genau prüfen.
Zusammenfassung: Ihre wichtigsten Rechte auf einen Blick
- Bei Notfällen zahlen Sie nie mehr als In-Network-Kostenbeteiligungen — egal wo Sie behandelt werden.
- Balance Billing durch Out-of-Network-Anbieter ist in den meisten geschützten Szenarien verboten.
- Streitigkeiten zwischen Versicherung und Anbieter laufen über das IDR-Verfahren — ohne finanzielle Beteiligung des Patienten.
- Als nicht versicherter Patient haben Sie Anspruch auf einen schriftlichen Good Faith Estimate vor jeder geplanten Leistung.
- Bei Verstößen können Sie sich beim HHS-Help-Desk beschweren; staatliche Aufsichtsbehörden bieten zusätzliche Wege.