No Surprises Act: Was das Bundesgesetz für Patienten und Leistungserbringer bedeutet
Seit dem 1. Januar 2022 schützt der No Surprises Act Versicherte in den USA vor unerwarteten Arztrechnungen – insbesondere aus Situationen, in denen Patienten keine Kontrolle über die Wahl ihres Leistungserbringers hatten. Das Gesetz ist ein Bundesgesetz (Federal Law) und gilt in allen 50 Bundesstaaten. Wer Leistungen im Gesundheitswesen erbringt oder in Anspruch nimmt, muss die Regelungen kennen.
Was ist der No Surprises Act?
Das Gesetz betrifft vor allem drei Szenarien: Notfallversorgung in Krankenhäusern oder ambulanten Notaufnahmen, nicht-notfallmäßige Behandlungen durch Out-of-Network-Spezialisten an In-Network-Einrichtungen sowie Luftrettungsdienste. In all diesen Fällen dürfen Versicherte maximal ihren In-Network-Eigenanteil (Copay, Coinsurance, Deductible) berechnet bekommen.
Ist der No Surprises Act ein Bundesgesetz?
Ja – der Federal No Surprises Act ist Bundesrecht und überlagert damit in weiten Teilen strengere oder schwächere staatliche Regelungen. Einzelne Bundesstaaten dürfen eigene Gesetze gegen Überraschungsrechnungen beibehalten, soweit diese denselben oder einen höheren Schutz bieten. Wo kein gleichwertiger staatlicher Schutz existiert, greift automatisch das Bundesgesetz.
Zuständig für die Umsetzung und Durchsetzung sind primär das Departments of Health and Human Services/HHS, das Department of Labor/DOL und das Department of the Treasury – je nach Versicherungstyp des betroffenen Plans.
Für wen gilt der No Surprises Act?
Das Gesetz richtet sich an zwei Seiten: an Leistungserbringer und an Versicherte.
Versicherte Patienten
Schutz bietet das Gesetz Personen mit privater Krankenversicherung – einschließlich arbeitgeberfinanzierter Pläne (group health plans), individueller Marktpläne und Pläne, die über die staatlichen Health Insurance Marketplaces angeboten werden. Medicare- und Medicaid-Versicherte sind weitgehend durch separate Regelungen geschützt; der No Surprises Act adressiert primär den privaten Versicherungsmarkt.
Leistungserbringer und Einrichtungen
Gebunden sind Krankenhäuser, ambulante Chirurgiezentren, Notaufnahmen sowie alle Ärzte, Anästhesisten, Radiologen und weiteren Spezialisten, die an diesen Einrichtungen tätig sind. Auch Luftrettungsunternehmen fallen unter die Vorschriften. Praxen, die ausschließlich direkt abrechnen (Direct Primary Care ohne Versicherungsbeteiligung), sind nicht betroffen.
No Surprises Act Medical Billing: Welche Abrechnungsregeln gelten?
Das Herzstück des Gesetzes ist die Begrenzung der Patientenzahlungen auf In-Network-Niveau. Ein Out-of-Network-Anbieter, der unter das Gesetz fällt, darf dem Patienten nur den Betrag in Rechnung stellen, den dieser auch bei einem In-Network-Anbieter zahlen würde. Der Differenzbetrag zwischen dem Listenpreis des Anbieters und dem In-Network-Eigenanteil des Patienten wird direkt zwischen Versicherung und Leistungserbringer verhandelt.
Qualified Payment Amount/QPA und Schiedsverfahren
Wenn Versicherer und Leistungserbringer sich nicht auf eine Vergütung einigen, greift ein unabhängiges Schiedsverfahren (Independent Dispute Resolution, IDR). Ausgangspunkt ist der Qualified Payment Amount/QPA – vereinfacht der Median der vertraglich vereinbarten Sätze des Versicherers für vergleichbare Leistungen in der Region. Der IDR-Schiedsrichter muss den QPA als Ausgangsbasis nehmen, kann aber bei substanziellen Nachweisen davon abweichen.
Good Faith Estimates für nicht versicherte und selbstzahlende Patienten
Ebenfalls Teil des No Surprises Act: Anbieter müssen unversicherten oder selbstzahlenden Patienten vor geplanten Behandlungen einen Good Faith Estimate aushändigen – eine schriftliche Kostenschätzung. Übersteigt die tatsächliche Rechnung den Schätzwert um mehr als 400 US-Dollar, können Patienten ein Streitschlichtungsverfahren einleiten.
Transparenzanforderungen und Notice-and-Consent
In bestimmten nicht-notfallmäßigen Situationen dürfen Out-of-Network-Anbieter höhere Beträge in Rechnung stellen – aber nur dann, wenn der Patient mindestens 72 Stunden vor der Behandlung schriftlich informiert wurde und ausdrücklich zugestimmt hat (Notice-and-Consent-Verfahren). Für Notfallversorgung ist dieses Verfahren ausdrücklich ausgeschlossen: Kein Patient kann in einer Notlage wirksam auf den Schutz des Gesetzes verzichten.
Was der No Surprises Act nicht abdeckt
Das Gesetz hat klare Grenzen. Bodengebundene Krankentransporte (ground ambulances) sind explizit ausgenommen – ein politisch umstrittener Punkt, zu dem separate Regulierung diskutiert wird. Patienten, die bewusst einen Out-of-Network-Anbieter für eine planbare Behandlung wählen und dem Notice-and-Consent-Formular zustimmen, können weiterhin höhere Kosten erhalten. Zudem schützt das Gesetz nicht vor allgemein hohen Prämien oder Eigenanteilen – es verhindert lediglich die Überraschungsrechnung jenseits der vereinbarten In-Network-Kosten.
Patientenrechte und Beschwerdemöglichkeiten
Versicherte, die eine unzulässige Überraschungsrechnung erhalten, können Beschwerde beim HHS einreichen. Die Bundesbehörde hat ein dediziertes Beschwerdeportal eingerichtet. Verstöße durch Anbieter können mit Geldstrafen von bis zu 10.000 US-Dollar je Verstoß geahndet werden.
No Surprises Act 2022 bis heute: Entwicklungen und Rechtslage
Seit Inkrafttreten des Gesetzes im Januar 2022 gab es erhebliche Auseinandersetzungen um die Umsetzung des IDR-Verfahrens. Mehrere Bundesgerichte – darunter ein texanisches Bundesgericht – hoben Teile der Durchführungsbestimmungen auf, weil die Gewichtung des QPA als nahezu verbindlicher Ausgangspunkt als rechtswidrig eingestuft wurde. HHS und das Department of Labor haben daraufhin überarbeitete Regelungen herausgegeben. Die Grundstruktur des Gesetzes steht jedoch: Der Patientenschutz vor Überraschungsrechnungen ist rechtskräftig und wird durchgesetzt.
Für Anbieter bedeutet die anhaltende Rechtsentwicklung: Die Compliance-Pflichten – insbesondere Good Faith Estimates, Abrechnungsbeschränkungen und Transparenzpflichten – gelten unverändert. Nur die genaue Ausgestaltung des Schiedsverfahrens zwischen Versicherern und Anbietern bleibt in Bewegung.